Registro de Sobre Azul 1 | Página AVISO: Al enviar este formulario, usted afirma bajo juramento que es legalmente responsable de la persona nombrada a continuación para quien ha proporcionado información y que consiente que esta información sea compartida entre el personal de la aplicación de la ley para la inscripción en el Registro de Necesidades Especiales. 
Por favor, conserve una copia de este formulario para sus registros. 
Por favor, contáctenos anualmente para actualizar la foto; 
si alguna información cambia. 

Información Personal Apellido __________________ 

Nombre _________________________________________ 

Inicial del Segundo Nombre _____________________ 
Fecha de Nacimiento ____\____/_____ 
Género _______ 
Altura _______ 
Peso _________ 
Dirección de Casa _____________________________________________________________ 

Ciudad ________________ Estado ________ Código Postal __________ Teléfono de Contacto _______________ 

Dirección de Correo Electrónico ____________________ 
Idioma Principal __________ 

Complexión _____________ 

Color de Cabello _________ 

Color de Ojos ____________ 

¿Usa gafas? Sí \/ No Número de Seguro Social __________________________ 

Licencia de Conducir \/ Número de Identificación __________ Estado _____ 

Otras Características Personales (Tatuajes, Piercings, Cicatrices, Marcas, etc.) 

_____________________________________________________________________ 

Información de Discapacidad Discapacidad __________ 


étodo de Comunicación: Verbal __ No Verbal __ Lengua de Señas __ Escrita __ Dispositivo de Asistencia de Voz __ Comentario sobre la comunicación 
_______________________________________________________________________________________________ 


Información del Vehículo Tipo de Vehículo ____________________ Placa de Licencia __________ Estado _____ Información de Contacto de Emergencia 


 Principal Apellido __________ Nombre __________ Inicial del Segundo Nombre __________ 

Dirección _____________________________________________________________ Ciudad __________ Teléfono de contacto _________ 


Dirección de correo electrónico __________ Relación con el encuestado ____________________

Registro de Sobre Azul 2 | Página Información de Contacto de Emergencia - Alternativo Apellido __________ Nombre __________ Inicial del Segundo 

Nombre __________ Dirección _____________________________________________________________ Ciudad __________ 

Número de teléfono de contacto ______________________________________

 Dirección de correo electrónico __________ Relación con el encuestado ____________________ 

Otra Información para los Primeros Respondedores Describa cualquier preocupación amenazante para la vida del registrante (alergias alimentarias o médicas / convulsiones / medicamentos / etc.) _________________________________________________________________________________________________ 

Si el registrante usa un Epi-pen, por favor 

indique el lugar donde se guarda _________________________________________________________________________________________________ 

¿Hay algún desencadenante que afecte al registrante? (ruidos fuertes / luces brillantes / etc.) 
_________________________________________________________________________________________________ 

¿Existen métodos de calma utilizados para el registrante? _________________________________________________________________________________________________

 ¿El registrante frecuenta o se inclina por algún lugar en particular? (agua / parque infantil / casa antigua / etc.) _________________________________________________________________________________________________

Por favor añada cualquier información adicional que crea que será útil para que los primeros respondedores conozcan sobre el registrante _________________________________________________________________________________________________